FRaNChEsKa CHaTzIPaNaGIoTI

FRaNChEsKa CHaTzIPaNaGIoTI
~ La voix...~

Κυριακή, 20 Ιουνίου 2010

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΦΡΟΥΡΟΥ (SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY) ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Ο καρκίνος του μαστού είναι ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα υγείας του γυναικείου πληθυσμού. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα σήμερα, είναι πολύ καλύτερα, λόγω των εντυπωσιακών προόδων που έγιναν τόσο στην διάγνωση, όσο και στην θεραπεία.
 Από διάφορες επιδημιολογικές και γονιδιακές μελέτες που έγιναν, αποκτήσαμε σημαντικές γνώσεις για την ιστορία της νόσου και γενικά τη συμπεριφορά της. Συνδυαζόμενες αυτές οι γνώσεις με τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε, μας δίνεται η δυνατότητα να εντοπίσουμε τη νόσο σε πολύ πρώιμο στάδιο, πριν ακόμα εμφανιστεί κλινικά. Και μόνο αυτό το γεγονός, βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών, η οποία είναι απόλυτα συνυφασμένη με την έγκαιρη διάγνωσή της.
 Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου που εντοπίζεται μόνο στο μαστό ή και στη μασχάλη, είναι βασικά χειρουργική. Ανάλογα δε με το μέγεθος του όγκου(Τ), την θετικότητα ή όχι των μασχαλιαίων λεμφαδένων (Ν) και διαφόρων άλλων ιστολογικών και βιολογικών παραμέτρων, πιθανώς να προταθούν και άλλα συμπληρωματικά θεραπευτικά σχήματα. Αυτά είναι ακτινοθεραπευτικά, χημειοθεραπευτικά, ορμονοθεραπευτικά, μεμονωμένα ή σε συνδυασμό.
 Η χειρουργική θεραπεία διαχωρίζεται στη χειρουργική του μαστού και στη χειρουργική των λεμφαδένων. Η χειρουργική του μαστού έχει σαν βασικό στόχο την εξαίρεση του αρχικού όγκου, αφαιρώντας ταυτόχρονα μια υγιή ζώνη ιστού, ικανοποιητικού πλάτους περί αυτόν (Wide Local Excision=Ευρεία Τοπική Εκτομή-επί υγειών ορίων). Υπήρξε μια τάση κατά το παρελθόν αφαίρεσης όσο το δυνατόν μικρότερου τμήματος του μαστού. Παλαιότερα, όταν ο όγκος είχε έστω και πολύ μικρές διαστάσεις γινόταν Ολική Μαστεκτομή. Προοδευτικά και παρακολουθώντας τις ασθενείς για τυχόν εμφάνιση ή όχι υποτροπών, αλλά και με τη βοήθεια της ακτινοθεραπείας, επικράτησαν όπου αυτό είναι δυνατόν, επεμβάσεις διαφύλαξης του μαστού.
 Αναπόσπαστο μέρος της χειρουργικής του μαστού, ήταν ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχαλιαίας κοιλότητας. Αυτό εκτελείτο με σχολαστικότητα γιατί ένας από τους δρόμους διασποράς της νόσου, είναι το λεμφικό σύστημα. Τα καρκινικά κύτταρα μεταφέρονται δια μέσου των λεμφαγγείων, κατά προτίμηση στους λεμφαδένες της μασχάλης. Η πιθανότητα να υπάρχουν παθολογικά κύτταρα στους λεμφαδένες αυξάνεται παράλληλα με το μέγεθος του όγκου. Ασθενής με αψηλάφητο όγκο, έχει μια πιθανότητα μόνο 1 – 2% να έχει διηθημένους λεμφαδένες στη μασχάλη. Αντίθετα, το ποσοστό αυτό μπορεί να ξεπεράσει και το 50% αν ο όγκος έχει διάμετρο μεγαλύτερη των 3 εκ. ( Τ > 3cm).
 Όπως αντιλαμβάνεστε, υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ασθενών, οι οποίες κατά την κλινική εξέταση δεν έχουν ψηλαφητούς λεμφαδένες στη μασχάλη. Επειδή αυτές έχουν περιορισμένο κίνδυνο να έχουν διηθημένους λεμφαδένες εάν μάλιστα έχουν μικρούς όγκους, είναι δυνατόν να υποβληθούν σε έναν άσκοπο λεμφαδενικό καθαρισμό, κινδυνεύοντας να εμφανίσουν σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές.
 Μια επέμβαση στη μασχάλη, χειρουργική ή ακτινοθεραπευτική, μεμονωμένη ή σε συνδυασμό με την άλλη, δεν είναι άμοιρη προβλημάτων. Εάν ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης είναι πλήρης, τότε ένα 30 – 40% των ασθενών είναι δυνατόν να παρουσιάσουν διάφορα προβλήματα στο σύστοιχο ώμο και άνω άκρο. Τα προβλήματα αυτά είναι πόνος, οίδημα, μούδιασμα ή μυϊκή αδυναμία.

 Καταλαβαίνετε λοιπόν ότι είναι πολύ βαρύ για την ασθενή να αντιμετωπίσει σοβαρές ή έστω και απλές μετεγχειρητικές επιπλοκές στον ώμο και στο χέρι της, όταν αποδειχτεί από την ιστολογική εξέταση, ότι όλοι οι λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν ήταν υγιείς και ότι έγινε μια άσκοπη επέμβαση.


Πώς θα αποδείξουμε όμως ότι η ασθενής δεν έχει πρόβλημα στη μασχάλη και ως εκ τούτου δεν χρειάζεται χειρουργική παρέμβαση στην περιοχή; Είναι γνωστό ότι η λέμφος, φεύγοντας από τον μαστό για να προχωρήσει στην μασχάλη, περνά από ορισμένους λεμφαδένες που βρίσκονται στο χαμηλότερο επίπεδό της, κοντά στο μαστό. Αυτοί είναι οι φρουροί λεμφαδένες. Εάν μπορούμε να τους εντοπίσουμε και να τους εξετάσουμε, τότε εφόσον αποδειχτεί ότι δεν έχουν δεχτεί κακοήθη κύτταρα, μας οδηγεί στην απόφαση να μην γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός, θεωρώντας και τους υπόλοιπους λεμφαδένες ελεύθερους νόσου.


Ο εντοπισμός τους γίνεται με δύο μεθόδους, οι οποίες μπορούν να εφαρμοστούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμό. Η μια είναι ραδιοϊσοτοπική και η άλλη χρωματική μέθοδος.

 Στην πρώτη, την ραδιοϊσοτοπική μέθοδο, γίνεται ένεση ραδιενεργού υλικού στον μαστό, στην περιοχή του όγκου, την παραμονή της επέμβασης. Η ουσία αυτή, ακολουθώντας τη λέμφο, καθηλώνεται στους πρώτους λεμφαδένες της μασχάλης, τους φρουρούς, δίνοντας σήμα μέσω ενός ειδικού ανιχνευτή που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
 Στην δεύτερη, τη χρωματική μέθοδο, αμέσως πριν την έναρξη του χειρουργείου γίνεται ένεση χρωστικής ουσίας περί τον όγκο του μαστού, η οποία δια της λέμφου εναποτίθεται στους φρουρούς λεμφαδένες, τους οποίους χρωματίζει.
 Η όλη διαδικασία του εντοπισμού διευκολύνεται όταν εφαρμόζονται ταυτόχρονα και οι δύο μέθοδοι. Με αυτόν τον τρόπο σε συνδυασμό και με την εμπειρία που αποκτάται από τον χειρουργό, είναι εύκολο να βρεθούν και να αφαιρεθούν οι λεμφαδένες. Γίνεται προσπάθεια να αφαιρούνται περισσότεροι του ενός. Ιδανικός αριθμός αφαιρουμένων λεμφαδένων είναι 3-4, προκειμένου να έχουμε αξιόπιστη πληροφορία. Αυτοί εξετάζονται με ταχεία μέθοδο (ταχεία βιοψία), ενώ η ασθενής βρίσκεται υπό νάρκωση. Εάν η απάντηση είναι θετική, δηλαδή ότι υπάρχουν μεταστατικά κύτταρα στους εξετασθέντες φρουρούς λεμφαδένες, τότε γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός. Εάν η απάντηση είναι αρνητική, τότε η μασχάλη μένει ανέπαφη και η ασθενής δεν αντιμετωπίζει τον κίνδυνο εμφάνισης ανεπιθύμητων επιπλοκών.

Η αξιολόγηση των φρουρών λεμφαδένων στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, είναι μια καθιερωμένη πρακτική στο εξωτερικό (π.χ. στο St Mary's Hospital-Breast Surgery Unit). Η σωστή εφαρμογή της από έμπειρους χειρουργούς, προστατεύει μεγάλο αριθμό γυναικών με χειρουργήσιμο πρώιμο καρκίνο του μαστού, από μια άσκοπη επέμβαση μασχάλης, που έχει μια αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων επιπλοκών.
 
Φραντσέσκα Δ. Χατζηπαναγιώτη
       Χειρουργός  Μαστού